Ihlová biopsia prsníka: Klinické aplikácie a personalizované diagnostické a liečebné stratégie

https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/prsia-biopsia/about/pac-20384812
Presné posúdenie a stratifikácia rizika podozrivých más
Biopsia jadrovej ihly podozrivých útvarov prsníka je kľúčovým komponentom pri včasnej diagnostike rakoviny prsníka s klinickými rozhodnutiami založenými na komplexnom posúdení zobrazovacích charakteristík útvaru, klinických palpačných nálezov a rizikových faktorov pacienta. Ultrazvuková-navádzaná jadrová biopsia je použiteľná pre hmatateľné aj -hmatateľné útvary a jej diagnostická presnosť je ovplyvnená veľkosťou hmoty, charakteristikami hraníc a vnútornou echogenicitou. Úspešnosť biopsie je približne 85–90 % pre hmoty menšie ako 1 cm, zvyšuje sa na 92–95 % pre hmoty s veľkosťou 1–2 cm a dosahuje 95–98 % pre hmoty väčšie ako 2 cm. Masy s nepravidelnými okrajmi, špicatými okrajmi alebo pomerom strán väčším ako 1 sú s väčšou pravdepodobnosťou malígne a tieto vlastnosti riadia výber cieľových oblastí na odber vzoriek počas biopsie.
Nehmatateľné útvary zistené mamografickým skríningom vyžadujú stereotaktickú biopsiu a takéto lézie sa zvyčajne prejavujú ako architektonické skreslenie alebo asymetrická hustota. Miera malignity pre architektonické skreslenie je približne o 15 – 30 %, vyššia ako u osamelých hmôt, čo si vyžaduje odber viacerých{4}}vzoriek počas biopsie, aby sa zabezpečila reprezentatívnosť. Digitálna tomosyntéza prsníka (DBT) zlepšuje rýchlosť detekcie a diagnostickú presnosť architektonických skreslení; DBT-riadená biopsia môže zvýšiť diagnostickú presnosť týchto lézií zo 75 % na 90 %. Pre masy viditeľné na mamografii, ale nie na ultrazvuku, sa biopsia riadená magnetickou rezonanciou- stáva kritickou možnosťou. Tieto lézie predstavujú 3–5 % všetkých biopsií, ale u žien s hustými prsníkmi môže ich podiel dosiahnuť 8–10 %.
Diferenciálna diagnostika zložitých cýst a cystických-pevných útvarov sa opiera o biopsiu ihlou. Jednoduché cysty zvyčajne nevyžadujú biopsiu, ale komplexné cysty-s vnútornými priehradkami hrubšími ako 0,5 mm, pevnými zložkami alebo bohatými signálmi prietoku krvi- nesú riziko malignity približne 1 – 5 %, a preto si vyžadujú biopsiu na vylúčenie. V prípade cystickej-pevnej hmoty by sa počas biopsie mali odobrať vzorky tekutiny z cysty aj pevných zložiek; Kombinácia cytologickej analýzy tekutiny cysty s histologickým vyšetrením tuhej časti poskytuje komplexné diagnostické informácie. Pre takéto lézie sú obzvlášť vhodné vákuové{10}}bioptické systémy, ktoré umožňujú simultánnu diagnostiku a drenáž cysty s presnosťou diagnostiky presahujúcou 95 %.
Biopsy strategies for high-risk lesions require special consideration. The diagnostic accuracy of preoperative core needle biopsy for phyllodes tumors is approximately 80–85%, lower than the 95% accuracy for invasive carcinomas, due to tumor heterogeneity that may lead to sampling bias. For such lesions, multi-site sampling (at least 3–5 sites) and sufficient tissue acquisition (total sample volume >odporúča sa 100 mg). Radiačné jazvy predstavujú ešte väčšiu diagnostickú výzvu, pretože ich centrálna fibróza sa podobá desmoplastickej reakcii pozorovanej pri invazívnych karcinómoch; imunohistochemické hodnotenie je potrebné na diferenciáciu a biopsie by mali uprednostňovať odber vzoriek z centrálnej oblasti radiálnych štruktúr.
Výzvy pri lokalizácii mikrokalcifikácií a stratégiách odberu vzoriek
Mikrokalcifikácie prsníka sú kľúčovým znakom včasného karcinómu prsníka a predstavujú približne 50 % abnormálnych nálezov pri mamografickom skríningu. Ich ihlová biopsia však predstavuje jedinečné technické výzvy. Mikrokalcifikácie sú klasifikované na základe morfológie a distribúcie na typické benígne, intermediárne a podozrivo malígne typy. Podľa klasifikácie BI-RADS American College of Radiology si kalcifikácie zaradené do kategórie 4 (podozrivé) alebo kategórie 5 (veľmi naznačujúce malignitu) vyžadujú biopsiu. Zhluková distribúcia (viac ako päť na štvorcový centimeter), pleomorfné, lineárne alebo segmentové kalcifikácie nesú najvyššie riziko malignity, dosahujúce 50–80 %.
Stereotaktická biopsia je štandardná metóda pre mikrokalcifikácie, pričom potvrdenie získania kalcifikácie je rozhodujúce pre jej úspech. Predoperačné lokalizačné zobrazovanie identifikuje miesto kalcifikácie a vypočítava súradnice vpichu ihly s presnosťou ±1 mm. Okamžité po-odobratí vzorky röntgenové zobrazenie vzorky je nevyhnutným krokom kontroly kvality na potvrdenie, že boli získané kalcifikácie. Štúdie ukazujú, že falošne-negatívne miery pre biopsie bez získaných kalcifikácií môžu byť až 30–40 %, zatiaľ čo diagnostická presnosť presahuje 95 %, keď sa kalcifikácie úspešne získajú. V prípade rozptýlených alebo difúznych kalcifikácií sa na zabezpečenie reprezentatívnosti vyžaduje viacero odberných miest, pričom sa všeobecne odporúča aspoň 5–8 vzoriek.
Vákuová-biopsia ponúka významné výhody pri odbere vzoriek mikrokalcifikátov, pričom objem jedného odberu je 3 až 5-krát väčší ako objem bežných ihiel a miera úspešnosti získania kalcifikácií sa zvyšuje zo 75 % na viac ako 90 %. Väčšia veľkosť vzorky-zvyčajne 8 až 12 vzoriek-nielen zlepšuje diagnostickú presnosť, ale poskytuje aj dostatok materiálu na potenciálne molekulárne testovanie. V prípade rozsiahlych kalcifikovaných oblastí môže vákuová{11} biopsia súčasne dosiahnuť diagnózu aj liečbu úplným odstránením nezhubných kalcifikácií, čím sa vyhnete chirurgickému zákroku. Štúdie ukazujú, že vákuovou biopsiou{13}} sa dosiahne úplná excízia 85 – 90 % pre benígne kalcifikácie.
Biopsia kalcifikácií viditeľných iba na MRI predstavuje jedinečnú výzvu, pretože tieto kalcifikácie nie sú detekovateľné na mamografii alebo ultrazvuku a sú viditeľné výlučne na MRI. Vyskytujú sa približne v 2–3 % prípadov, ale prevalencia môže dosiahnuť 5–8 % vo vysoko rizikových populáciách (ako sú nosiče mutácie BRCA). MRI-riadená biopsia vyžaduje špecializované ne-magnetické vybavenie a počas procedúry sú potrebné viaceré skeny na potvrdenie umiestnenia ihly, čo má za následok dlhší čas procedúry (zvyčajne 60 – 90 minút). Miera malignity pre takéto kalcifikácie je asi 20 – 30 %, o niečo vyššia ako v prípade kalcifikácií viditeľných na mamografii, pravdepodobne v dôsledku ich asociácie so skoršími malígnymi zmenami.
Pooperačné umiestnenie markerového klipu je kľúčové pre následnú liečbu, najmä keď biopsia úplne odstráni kalcifikovanú léziu. Klip značky je viditeľný pod röntgenom a poskytuje lokalizáciu pre prípadnú budúcu operáciu alebo radiačnú terapiu. Spona by mala byť umiestnená čo najbližšie k stredu bioptickej dutiny, najmenej 1 cm od okraja dutiny, aby sa zabránilo posunutiu. Umiestnenie markerového klipu je obzvlášť dôležité u pacientov podstupujúcich neoadjuvantnú liečbu, čo umožňuje presnú lokalizáciu primárnej lézie pred a po liečbe.
Hodnotenie účinnosti neoadjuvantnej terapie a predikcia úplnej patologickej odpovede
Pre-treatment biopsy not only provides diagnosis but also serves as a baseline sample for assessing treatment response and studying resistance mechanisms. Pre-treatment biopsies should obtain sufficient tissue (at least 3–4 core samples with a total length >40 mm) a mali by sa vykonať rutinné histopatologické aj molekulárne analýzy. Presné posúdenie hormonálnych receptorov (ER, PR), stavu HER2 a indexu Ki-67 je základom rozhodovania o liečbe-a testovanie týchto markerov si vyžaduje primerané a kvalitné tkanivo.
Monitorovanie odpovede na liečbu prostredníctvom biopsie počas liečby predstavuje významný pokrok v presnej onkológii. Tradičné hodnotenie účinnosti sa spolieha na zobrazovanie, ale zmeny v objeme nádoru zaostávajú za zmenami na-úrovni molekuly. Včasné biopsie vykonané 2–4 týždne po začatí liečby môžu odhaliť apoptózu nádorových buniek, inhibíciu proliferácie a zmeny v mikroprostredí, čím predpovedajú konečné terapeutické výsledky. Štúdie ukazujú, že pacienti, ktorých hladiny Ki-67 sa po dvoch týždňoch neoadjuvantnej chemoterapie znížia o viac ako 50 %, majú mieru patologickej kompletnej odpovede (pCR) 3 až 4-krát vyššiu ako pacienti s menej ako 50 % znížením. Toto hodnotenie včasnej odpovede umožňuje včasné prispôsobenie liečebných stratégií, čím sa zabráni dlhotrvajúcim neúčinným terapiám.
Prediktívny model pre patologickú kompletnú odpoveď integruje klinické, zobrazovacie a molekulárne vlastnosti. Najsilnejším prediktorom je podtyp nádoru s mierou pCR 30 – 40 % u trojnásobne-negatívnych a HER2{5}}pozitívnych karcinómov prsníka, ktoré sú výrazne vyššie ako u karcinómov s pozitívnymi hormonálnymi receptormi- (5 – 10 %). Lymfocyty infiltrujúce nádor pred liečbou (TIL) predstavujú ďalší dôležitý prediktor, pričom miera pCR dosahuje až 60 % pri trojnásobne-negatívnom karcinóme prsníka, keď TIL presiahne 20 %. Profily génovej expresie, ako je podtypovanie PAM50 a imunitne podmienené génové podpisy, ďalej spresňujú predikciu, hoci na analýzu RNA je potrebné dostatočné množstvo tkaniva.
Presné posúdenie reziduálnej choroby riadi následnú liečbu. Pacienti, ktorí nedosiahnu pCR po neoadjuvantnej liečbe, majú signifikantne vyššie riziko recidívy a vyžadujú intenzifikovanú adjuvantnú liečbu. Pri hodnotení reziduálneho ochorenia prostredníctvom biopsie jadrovej ihly je rozhodujúci reprezentatívny odber vzoriek, pretože nádory môžu byť po -liečbe rozptýlené do viacerých malých ložísk, čo si vyžaduje odber vzoriek z viacerých miest-. Imunohistochemické prehodnotenie{5}} stavu hormonálnych receptorov a HER2 je nevyhnutné, keďže tieto markery sa menia približne u 10–15 % pacientov, čo má vplyv na rozhodnutia o liečbe. Detekcia molekulárnej reziduálnej choroby prostredníctvom analýzy cirkulujúcej nádorovej DNA môže predpovedať recidívu skôr, ako sa objavia rádiologicky detegovateľné lézie, ale vyžaduje si predbežné{10}}ošetrenie vzoriek tkaniva na vytvorenie individualizovaného mutačného profilu.
Translačný výskum využívajúci vzorky biopsie poháňa vývoj nových liekov. Porovnanie párových vzoriek pred a po liečbe môže odhaliť mechanizmy rezistencie, ako je aktivácia dráhy PI3K a upregulácia mechanizmov imunitného úniku. Jednobunkové sekvenovanie RNA umožňuje analýzu heterogenity nádoru a zmien v mikroprostredí, pričom identifikuje subpopulácie citlivé alebo rezistentné na liečbu. Tieto štúdie nielen optimalizujú existujúce liečebné stratégie, ale poskytujú aj základ pre vývoj nových cielených terapií. Medzinárodné multicentrické klinické štúdie, ako je platforma I-SPY2, dynamicky upravujú liečebné plány na základe molekulárnych zmien zistených v skorých biopsiách, čo umožňuje skutočnú personalizovanú medicínu.
Skríning a preventívny manažment pre vysokorizikové-populácie
Monitorovanie prsníkov u žien s vysokým genetickým rizikom si vyžaduje citlivejšie metódy a nižšie biopsie. Nositelia mutácií BRCA1/2 majú celoživotné riziko rakoviny prsníka 50–85 %, so skorým nástupom a rýchlym rastom nádoru. Monitorovanie týchto žien by sa malo začať vo veku 25 – 30 rokov, pričom by sa mala MRI prsníka a mamografia každoročne striedať každých šesť mesiacov. Abnormality zistené počas skríningu-bez ohľadu na veľkosť alebo atypické znaky{10}}sa vo všeobecnosti zvládajú rýchlou biopsiou, pretože oneskorená diagnóza môže nepriaznivo ovplyvniť prognózu.
Hustota prsníka je spojená s rizikom rakoviny a ovplyvňuje rozhodnutia o biopsii. Ženy s hustými prsníkmi (BI-RADS kategórie C a D) majú 2 až 4-krát vyššie riziko rakoviny prsníka v porovnaní s ženami s mastnými prsníkmi (kategória A) a mamografická citlivosť je znížená. Ďalšie skríningové metódy, ako je ultrazvuk alebo MRI, sú u týchto žien cennejšie a zistené lézie vyžadujú nižší prah biopsie. Lézie identifikované automatickým ultrazvukovým skríningom prsníka by sa mali zvážiť na biopsiu, ak vykazujú akékoľvek podozrivé znaky (napr. nepravidelný tvar, nerovnobežná orientácia, zadné akustické tienenie), aj keď je mamografia negatívna.
Stratégie manažmentu lobulárneho karcinómu in situ (LCIS) a atypickej duktálnej hyperplázie (ADH) sú založené na výsledkoch biopsie jadrovej ihly. Tieto lézie samotné nie sú rakovinou, ale naznačujú zvýšené riziko rakoviny prsníka (7- až 10{8}}krát vyššie pre LCIS a 4- až 5-krát vyššie pre ADH). Po kompletnej excízii prostredníctvom vákuovej biopsie sa možno vyhnúť chirurgickému odstráneniu, hoci je potrebné dôkladné sledovanie. Monitorovanie zahŕňa zobrazovacie sledovanie každých 6 až 12 mesiacov po dobu najmenej 5 rokov. Môžu sa zvážiť stratégie na zníženie rizika, ako je liečba tamoxifénom, najmä u pacientov s multifokálnym ochorením alebo ďalšími rizikovými faktormi.
Biopsia abnormalít mužských prsníkov si vyžaduje osobitné úvahy. Rakovina prsníka u mužov predstavuje 1 % všetkých rakovín prsníka, ale zvyčajne je diagnostikovaná v neskoršom štádiu a má horšiu prognózu. Mužský prsník má menej žľazového tkaniva, vďaka čomu sú lézie ľahko hmatateľné, ale často prehliadané. Akákoľvek mamografická abnormalita alebo hmatateľná masa v mužskom prsníku by mala vyvolať biopsiu, najmä ak je sprevádzaná kožnými zmenami, výtokom z bradaviek alebo axilárnou lymfadenopatiou. Techniky biopsie prsníka u mužov sú podobné tým, ktoré sa používajú u žien, je však potrebné dávať pozor vzhľadom na menšiu veľkosť prsníka, obmedzený operačný priestor a potrebu presnejšej lokalizácie.
Breast biopsies in adolescents and young women require special caution. Breast masses in women under 30 are predominantly benign (>80%), ale môže sa vyskytnúť rakovina prsníka, ktorá je často agresívnejšia. Rozhodnutie vykonať biopsiu musí vyvážiť potrebu diagnózy s potenciálnymi účinkami na vyvíjajúce sa prsné tkanivo. Pred chirurgickou biopsiou by sa mala uprednostniť aspirácia tenkou ihlou alebo biopsia jadrovej ihly, aby sa minimalizovalo zjazvenie a deformácia prsníka. Pri suspektných nádoroch phyllodes alebo lobulovaných léziách by mal byť odber vzoriek agresívnejší, pretože tieto nádory sú u mladších žien pomerne časté a môžu rýchlo rásť.
Individuálne stratégie pre špeciálne klinické situácie
Biopsia abnormalít prsníka počas tehotenstva a laktácie si vyžaduje úpravy štandardných protokolov. Rakovina prsníka-súvisiaca s tehotenstvom sa vyskytuje približne u 1 z 3 000 tehotných žien a často je diagnostikovaná neskoro. Ultrazvuk je preferovanou zobrazovacou metódou kvôli nedostatku radiačnej expozície. Biopsia je bezpečná a uskutočniteľná s lidokaínom, lokálnym anestetikom, ktorý sa považuje za bezpečný na použitie počas tehotenstva. Biopsia jadrovej ihly je vhodnejšia ako aspirácia jemnou ihlou, pretože poskytuje presnejšiu diagnózu. Ak je potrebná mamografia, brušné tienenie znižuje vystavenie plodu žiareniu na zanedbateľné úrovne (<0.01 mGy). Breast biopsies during lactation should be performed after breastfeeding or milk expression to minimize interference from milk secretion.
Biopsia u žien s prsnými implantátmi si vyžaduje špeciálne technické hľadiská. Implantáty môžu ovplyvniť kvalitu obrazu a plánovanie trajektórie biopsie. Ultrazvuk jasne zobrazuje tkanivo pred implantátom, ale má obmedzenú schopnosť posúdiť zadné tkanivo. Mamografia využíva zobrazenia posunutia implantátu (Eklundova technika) na zlepšenie vizualizácie tkaniva za implantátom. MRI je najlepšou metódou na hodnotenie integrity implantátu a okolitého tkaniva. Bioptický trakt by sa mal vyhnúť implantátu, zvyčajne s použitím bočného alebo nadradeného vstupu ihly. Ak je lézia priľahlá k implantátu, môže byť potrebná aspirácia tekutiny pod vedením ultrazvuku alebo MRI na vytvorenie chirurgického priestoru.
Biopsia predtým ožiarených oblastí vyžaduje zváženie zmien tkaniva. Radiačná terapia po-zachovaní prsníkov vedie k fibróze a zníženej vaskularite, čo môže ovplyvniť hojenie a zvýšiť riziko infekcie. Aj keď je riziko krvácania v týchto oblastiach nízke, riziko infekcie môže byť zvýšené, čo si vyžaduje prísnu aseptickú techniku. Zmenená textúra tkaniva môže zhoršiť kvalitu vzorky, čo si vyžaduje väčšie objemy vzoriek. Biopsii sa treba vyhnúť v oblastiach s dermatitídou alebo vredmi vyvolanými ožiarením; namiesto toho sa má ihla vpichnúť do susednej zdravej kože. Ak je potrebná biopsia, treba zvážiť profylaktické antibiotiká, najmä u pacientov s oslabenou imunitou.
Manažment rizika pre biopsiu u pacientov s koagulopatiou. Pacienti užívajúci antikoagulanciá (warfarín, nové perorálne antikoagulanciá, antiagreganciá) majú zvýšené riziko krvácania, ale biopsie sa vo všeobecnosti môžu vykonávať bezpečne. Riziko krvácania počas biopsie jadrovej ihly je zvládnuteľné, keď je medzinárodný normalizovaný pomer (INR) menší ako 3,0. Pri nových perorálnych antikoagulanciách (napr. dabigatran, rivaroxaban) sa majú vykonať úpravy na základe funkcie obličiek a času od poslednej dávky. Odporúča sa predĺžená kompresia počas 15–20 minút po biopsii spolu s hemostatickými látkami, ako je želatínová špongia alebo trombín. U pacientov so závažnou koagulopatiou možno ako alternatívu k biopsii jadrovej ihly zvážiť aspiráciu tenkou ihlou.
Klinická aplikácia ihiel na biopsiu prsníka ďaleko presahuje stanovenie diagnózy tkaniva. Slúži ako most spájajúci zobrazovacie nálezy s patologickým hodnotením, okno na hodnotenie odpovede na liečbu, nástroj na riadenie-vysokorizikových populácií a základ pre personalizované rozhodovanie-v konkrétnych klinických scenároch. S pokrokom v presnej medicíne sa biopsie vyvinuli z jednoduchých diagnostických nástrojov na multifunkčnú platformu, ktorá vedie terapiu, predpovedá prognózu a podporuje biologický výskum. Každý postup biopsie nie je len technickým úkonom, ale aj odrazom klinickej múdrosti{5}}vyvažujúcej diagnostické prínosy s rizikami pre pacienta, hľadaním istoty uprostred neistoty a poskytovaním každej žene najvhodnejší spôsob starostlivosti prispôsobený jej potrebám.