Bod bolesti

Pneumoperitoneum je neviditeľný základ laparoskopickej chirurgie. Bez stabilného vnútro-abdominálneho tlaku-zvyčajne 12 – 15 mmHg- sa dutina zrúti, kamera nič nevidí a nástroje nemôžu fungovať. Napriek tomu sa hospodárenie s plynom často považuje za dodatočný nápad. Chirurgovia sa zameriavajú na pitvu; anesteziológovia monitorujú ventiláciu; sestry spravujú nástroje. Trokarové tesnenie, ktoré v skutočnosti udržiava tlak, sa ignoruje, kým nezlyhá.

Keď tesnenia zlyhajú, následky sa striedajú. Úniky CO₂ rozmazávajú fotoaparát kondenzáciou a dymom. Chirurg kompenzuje zvýšeným prietokom, ktorý ďalej zvyšuje vnútro-brušný tlak, čo môže ohroziť venózny návrat a zvýšiť ETCO₂. Subkutánny emfyzém sa môže vyvinúť, ak plyn prechádza pozdĺž tkanivových rovín. Oblak-aerosolizovaný vedľajší produkt elektrochirurgie-uniká do vzduchu operačnej sály a vystavuje personál biologicky nebezpečným časticiam. A zakaždým, keď chirurg odstráni alebo vymení nástroj, zlé tesnenie znamená fúkanie plynu, pokles tlaku a chvíľkovú stratu pracovného priestoru.

Bod bolesti je v tomväčšine zlyhaní tesnení sa dá predísť, ale len zriedka sa dajú predvídať. Tesnenia sa opotrebúvajú opakovaným vkladaním nástrojov. Únava kačacích chlopní. Statické O-krúžky strácajú elasticitu. Čiapky praskajú. A keďže opakovane použiteľné porty cyklicky sterilizujú, degradácia je neviditeľná až do momentu zlyhania-často v najkritickejšej časti prípadu.

Princíp

Pneumoperitoneum{0}}bezpečná súprava trokaru na jedno použitie je navrhnutá na jednom princípe:pečať nie je príslušenstvom; sú to pľúca operácie. Tak ako pri dýchaní nesmú presakovať pľúca, ani tesnenie trokaru nesmie pretekať pri výmene nástroja. Súprava udržuje uzavretý systém, v ktorom je insuflačný tlak CO₂ stabilný, dym je obmedzený a pracovná dutina zostáva rozšírená.

Systém tesnení zvyčajne používa dvoj{0}}vrstvový dizajn. Dynamické tesnenie-často v konfigurácii kačacieho zobáka alebo okvetných lístkov-zaberá hriadeľ nástroja, keď ním prechádza. Toto tesnenie sa musí prispôsobiť rôznym priemerom (napr. 5 mm hriadeľ v 5 mm porte alebo 5 mm port prevedený na 10 mm pomocou redukcie). Statické tesnenie-zvyčajne O-krúžok alebo tesnenie na vrchu kanyly{14}}udržiava uzavretie, keď nie je prítomný žiadny nástroj. Spoločne vytvárajú redundanciu: ak sa jedno tesnenie unaví, druhé poskytuje zálohu.

Insuflačné ventily na bočnom porte umožňujú CO₂ vstúpiť do dutiny bez narušenia sterilného poľa. Niektoré súpravy obsahujú-jednosmerné flutter ventily, ktoré zabraňujú spätnému toku. Celý systém je overený pre stovky vložení prístrojov do jedného puzdra, pričom miera úniku sa meria v mililitroch za minútu pri prevádzkovom tlaku.

Kategórie zariadení

• Ekonomické súpravy s jedným tesnenímpoužite jednu pečať kačica alebo okvetné lístky. Sú vhodné pre krátke prípady s malým počtom výmen nástrojov, ale sú náchylné na únavu pri dlhších postupoch.
• Klinické súpravy s dvojitým{0}}tesnenímpridajte sekundárny statický O-krúžok alebo druhé dynamické tesnenie. Sú to ťahúne všeobecnej laparoskopickej chirurgie, ktoré poskytujú redundanciu a dlhšiu životnosť.
• Nadbytočné žiadne-súpravy krytov nástrojov​ obsahovať skrutku-na uzávere, ktorá úplne utesní port, keď sa nepoužíva. Toto je nevyhnutné počas intervalov-bez prístroja, aby sa predišlo pasívnym stratám plynu.
• Konvertibilné súpravyUmožnite 5 mm portu prijať 10 mm alebo 12 mm nástroje pomocou stupňovitých redukcií. Tesnenie sa musí prispôsobiť prechodu bez úniku-významnej technickej výzvy.
• Súpravy na evakuáciu-dymovintegrovať bočný kanál, ktorý aktívne odstraňuje oblaky a zároveň udržuje tlak, čím chráni personál OR pred aerosolizovanými kontaminantmi.

Praktický sprievodca

Manažment tesnenia začína pred prvým rezom. Skontrolujte každý uzáver tesnenia, či nie je roztrhnutý, deformovaný alebo úlomky. Skontrolujte, či sa insuflačný ventil s cvaknutím otvára a zatvára hladko. Naplňte systém: po vložení primárneho portu pripojte CO₂ a pred vytvorením ďalších portov overte, či tlak udržiava na hodnote 12–15 mmHg.

Počas prípadu prispôsobte priemer prístroja menovitému rozsahu portu. Zatlačenie 10 mm hriadeľa do 5 mm tesnenia ho okamžite zničí. Pred opätovným vložením utrite krv, tuk a tkanivo z driekov nástrojov-Kontaminácia urýchľuje opotrebovanie tesnenia a vytvára mikro-kanály pre únik plynu.

Keď sa nástroj nepoužíva, zatvorte port uzáverom alebo záslepkou. Pasívne straty plynu cez otvorený port sú jednou z najbežnejších príčin tlakového driftu, ktorým sa dá najviac vyhnúť. Ak pneumoperitoneum klesne napriek primeranej insuflácii, pred odstránením problémov s insuflátorom alebo ventiláciou pacienta skontrolujte každý uzáver portu.

Vymeňte každé tesnenie, ktoré sa roztrhne, zdeformuje alebo z neho neustále presakuje. Nelepte ho páskou, neupínajte ho, „nerobte“. Nový uzáver trvá niekoľko sekúnd a obnoví uzavretý systém.

Skutočný-svetový zážitok

Vo veľkoobjemových laparoskopických centrách je zlyhanie tesnenia uznávaným zdrojom frustrácie. Jeden bežný scenár: 90-minútová cholecystektómia sa stáva 120-minútovým prípadom, pretože 10 mm tesnenie portu degraduje po opakovaných výmenách aplikátora klipov a chápadla. Chirurg obviňuje asistenta, asistent sestru, sestra zariadenie. Skutočným problémom je únava tesnenia z nadmerných cyklov.

Anesteziologické tímy okamžite spozorujú rozdiel. Keď tesnenia držia, ETCO₂ zostáva stabilný. Keď unikajú, absorpcia CO₂ sa zvyšuje, ventilačný tlak stúpa a anestéziológ môže potrebovať zvýšiť minútovú ventiláciu alebo dokonca prípad pozastaviť. V dlhotrvajúcich prípadoch -kolektómia, bariatrická a komplexná gynekológia-súpravy s dvojitým{5}}tesniacim uzáverom sa oplatia iba zníženými úpravami anestézie.

Zadržiavanie vlekov je ďalšou skrytou výhodou. Elektrochirurgické a ultrazvukové zariadenia vytvárajú aerosóly, ktoré obsahujú vírusové častice, bakteriálne fragmenty a toxické chemikálie. Kompetentný tesniaci systém udržuje oblak vo vnútri dutiny, kde ho možno evakuovať filtrovaným nasávaním, a nie presakovať do OR, kde ho personál dýcha.

Zhrnutie / nadmorská výška

Pečať trokaru je neospevovaným hrdinom laparoskopickej chirurgie. Funguje ticho, neviditeľne a pod neustálym stresom. Keď to funguje, nikto si to nevšimne. Keď zlyhá, trpí tým celá operácia. Pneumoperitoneum-bezpečné súpravy povyšujú tesnenie z dodatočnej myšlienky na skonštruovaný komponent s merateľnými výkonnostnými kritériami.

Stabilné tesnenie znamená stabilnú prevádzku. Stabilný tlak znamená jasné videnie, presnú disekciu a predvídateľné výsledky. V tomto zmysle tesnenie nie je len kus plastu,-je to hranica medzi sterilným, kontrolovaným svetom vo vnútri dutiny a nekontrolovaným prostredím vonku.

Výhľad a odporúčania

V obstarávaní by sa mali špecifikovať súpravy s dvojitým{0}}tesnením pre všetky prípady okrem tých najkratších. Výkon tesnenia by mal overiť výrobca zdokumentovaným vkladacím-testovaním cyklov-požiadajte o údaje ukazujúce mieru úniku po 50, 100 a 200 cykloch. Budúce tesnenia budú pravdepodobne používaťplazmové povlaky s nízkym{0}}trením, samočistiace{1}}elastoméry a anti-oblakové membrányktoré filtrujú častice pri zachovaní prietoku plynu.

ALEBO informačné panely by mali zaznamenávať{0}}súvisiace incidenty ako metriky kvality. Náhle zvýšenie-straty plynu môže naznačovať problém s dávkou, medzeru v tréningu alebo potrebu výberu inej súpravy. Cieľom nie je len menej únikov; je to kultúra, v ktorej je riadenie plynu uznávané ako neoddeliteľná súčasť chirurgickej bezpečnosti.