Zriadenie pneumoperitonea a technika uzavretej veressovej ihly: štandardizovaný sprievodca krok-za{1}}krokom

https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Prehľad

Hoci sa indikácie pre bezplynovú laparoskopiu v posledných rokoch rozšírili,prevažná väčšina laparoskopických výkonov sa stále spolieha na umelé pneumoperitoneum, aby sa dosiahla adekvátna chirurgická expozícia.Pri plynovej laparoskopii je vznik pneumoperitoneaprvý a základný krokktorý rozhoduje o úspechu celej operácie.

Pred začatím pneumoperitonea musí chirurg vykonať dva nevyhnutné prípravné kroky:

Kontrola prístroja: Pravidelne overujte, či sú všetky lúmeny Veressovej ihly priechodné a či pružinový-mechanizmus funguje správne.

Individuálne hodnotenie: Skontrolujte dolnú brušnú stenu-najmä periumbilikálnu oblasť-, či sa v nej nenachádzajú jazvy po operácii a abnormálne prúdiace povrchové cievy. Integrujte predoperačné ultrazvukové nálezy týkajúce sahrúbka brušnej steny a nad-stydková vzdialenosťkomplexne určiť Veressovu ihlumiesto vloženia, smer a odhadovaná hĺbka.

I. Výber miesta vpichu

1.1 Prečo je Umbilicus preferovaným miestom?

Miesto vpichu pre pneumoperitoneum sa typicky zhoduje s umiestnenímprimárny trokar. Pupočník, ako prirodzená jazva brušnej steny, je najtenšia oblasť s najmenším počtom krvných ciev. Neobsahuje prakticky žiadny podkožný tuk ani svalové tkanivo a jeho anatomická cievna sieť je riedka. V dôsledku toho je riziko intraoperačného aj pooperačného krvácania minimálne. Okrem toho, pupočný rez sa hojí s malým alebo žiadnym viditeľným zjazvenímvynikajúce kozmetické výsledky.

Pri prevažnej väčšine laparoskopických výkonov sa a10 mm rezje vyrobený napupočný stred alebo mierne nad/pod ním.Dôkladné pochopenie vrstvenej anatómie na tejto úrovni je nevyhnutné pre bezpečné umiestnenie primárneho trokaru.

1.2 Nastavenie uhla vloženia podľa BMI

Hrúbka pupočníkového tkaniva sa u pacientov s rôznou hmotnosťou výrazne líši. Uhol vloženia ihly Veress musí byť zodpovedajúcim spôsobom nastavený:

1.3 Úpravy miesta pre zvláštne okolnosti

Infikovaný pupok alebo hlboké predchádzajúce zjazvenie: Prepichnutie by malo byť urobené nadolný pupočný okraj.

Veľká panvová hmota: Ak je panva obsadená veľkým nádorom, miesto vpichu treba posunúťnad pupkom.

Prídavné porty príslušenstva: Bilaterálne subkostálne oblasti, bilaterálne ilické jamky alebo McBurneyov bod - vybrané flexibilne na základe konkrétneho chirurgického postupu.

Predchádzajúca operácia brucha v anamnéze: Vo všeobecnosti by malo byť miesto vpichuVäčšie alebo rovné 3 cm od pôvodnej jazvyaby sa zabránilo potenciálne priľnutému črevu.

II. Princípy návrhu a technika punkcie Veress ihly

2.1 Ihla Veress: Klasický dizajn trvajúci viac ako osem desaťročí

Od svojho vynálezu v roku 1938 maďarským chirurgom Jánosom Veressom sa technika uzavretej Veressovej ihly stalajedna z najčastejšie používaných metód na vznik pneumoperitonea.Jeho dômyselný bezpečnostný dizajn zahŕňa:

Dutý mandrén s tupou špičkou-s bočnými-výstupmi: Umožňuje insufláciu, irigáciu a aspiráciu cez násadu ihly; bočné-porty tiež umožňujú viac{1}}smerovú prevádzku.

Pružinový-bezpečnostný mechanizmus na základni: Keď sa počas prenikania brušnou stenou stretnete s odporom, vodič sa stiahne do ostrej vonkajšej kanyly. Akonáhle hrot kanyly prerazí pobrušnicu a vstúpi do brušnej dutiny, odpor zmizne a pružina vysunie tupý mandrén dopredu.Tento mechanizmus účinne zabraňuje tomu, aby ostrý hrot kanyly neúmyselne poranil vnútro-brušné útroby.

2.2 Povinné predbežné-kontroly pred prepichnutím

Pred každým použitím je potrebné vykonať nasledujúce kontroly -, ktoré z nich robia nenahraditeľnú súčasť vašej rutiny:

2.3 Štandardizovaný postup punkcie

Krok 1: Čistenie a dezinfekcia pupočnej dutiny

Dôkladne očistite pupočnú jamku antiseptickou gázou, aby ste odstránili nahromadené nečistoty a kožný maz. Tento často{1}}prehliadaný krok je rozhodujúci pre prevenciu pooperačnej infekcie rany.

Krok 2: Rez kože

Pomocou kožných klieští uchopte obe strany pupočnej hrany a urobte aStredná incízia ~1 cmpri pupku pomocou skalpelu.

Krok 3: Zdvihnutie brušnej steny

Odstráňte kliešte na kožu a nahraďte ichsvorky na uteráky (svorky Backhaus)aplikovaný na obe strany pupočnej kože, ťahaním hlavy. Tým sa zväčšuje vzdialenosť medzi prednou brušnou stenou a pod ňou ležiacim omentom a črevom, čím sa výrazne znižuje riziko bodného poranenia.

Krok 4: Vloženie ihly

Chirurg drží Veressovu ihlu v pravej ruke a pomaly ju posúva rotačným pohybom kolmo na brušnú stenu (alebo pod uhlom uvedeným vyššie). Keď ihla prechádza predným priamym puzdrom a pobrušnicou, zreteľné"strata odporu" alebo "pop"je cítiť.V tomto bode okamžite zastavte napredovanie.

Alternatívna bežná technika: Niektorí chirurgovia uprednostňujú uchopenie brušnej steny ľavou rukou a priame vloženie Veressovej ihly pravou rukou pomocou otočného pohybu. Obidve metódy sú platné; začiatočníci si môžu vybrať ten, ktorý poskytuje lepšiu hmatovú spätnú väzbu.

III. Objektívne indikátory na potvrdenie vstupu veressovej ihly do peritoneálnej dutiny

Toto jenajdôležitejší overovací krokcelého postupu. Aj keď pocítite stratu odporu, potvrdenie pomocou nasledujúcich metód je povinné.

3.1 Základné metódy potvrdenia

3.2 Pokročilé metódy overovania (keď je strata odporu nejasná)

❶ Aspiračný test

Pripojte injekčnú striekačku naplnenú normálnym fyziologickým roztokom k ihle Veress.

Najprv odsajte: Ak sa nevráti krv alebo obsah čriev, vstreknite 5–10 ml fyziologického roztoku.

Výklad:

✅ Hladká injekcia s neschopnosťou aspirovať → Hrot ihly je správne v peritoneálnej dutine.

❌ Aspiráciou sa vracia krv alebo obsah čreva → Poranenie čreva alebo veľkej cievy; vyžaduje sa okamžité posúdenie konverzie na otvorenú operáciu.

❌ Silné alebo pulzujúce krvácanie →Okamžitá konverzia na otvorenú laparotómiu je povinná.

❷ Pádový test

Pripojte valec injekčnej striekačky bez piestu k hrdlu ihly alebo naneste niekoľko kvapiek fyziologického roztoku priamo na hrdlo. Ak je tekutinarýchlo vtiahnutý do bruchapodtlakom je hrot ihly správne umiestnený.

❸ Včasný insuflačný test - Zlatý štandard, ktorý musí zvládnuť každý začiatočník

Vyššie uvedené testy iba potvrdzujú vstup do „dutiny“, alenemôže definitívne potvrdiť, že táto dutina je peritoneálna dutina(môže to byť intermuskulárny alebo predperitoneálny priestor). Včasný insuflačný test poskytuje konečné potvrdenie:

Pripojte insuflačnú hadičku a nastavte bezpečnostný tlakový limit.

Začnite insufláciu pri anízky prietok 1 l/min.

Pozorne sledujte kombináciu hodnôt tlaku a prietoku:

IV. Nastavenia parametrov insuflácie a intra{1}}monitorovanie insuflácie

4.1 Nastavenia parametrov na insuflátore

Pred insufláciou musia byť na insuflátore vopred nastavené nasledujúce kľúčové parametre:

Poznámka k fyziologickej ochrane: Počiatočná pomalá-fáza insuflácie je kritická. Ak CO₂ zaplaví brušnú dutinu príliš rýchlo, čo spôsobí prudké zvýšenie vnútrobrušného tlaku, môže stlačiť dolnú dutú žilu, znížiť venózny návrat a nepriaznivo ovplyvniť kardiopulmonálnu funkciu.

4.2 Rozpoznanie abnormalít počas insuflácie

Počas insuflácie, ak to ukazuje údaj insuflátoravnútro{0}}brušný tlak trvalo prekračuje 13 mmHg, to naznačuje nasledujúce možnosti:

Bočné porty ihly Veress- sú upchaté tkanivom;

Hrot ihly má posunutú polohu (napr. pritlačený k brušnej stene alebo zapustený do omenta);

V systéme insuflačných hadičiek je prekážka.

Insuflácia sa musí okamžite zastaviťa polohu ihly by ste mali upraviť alebo znovu{0}}prepichnúť.

V. Záver

Technika zatvorenej ihly Veress ponúka výhodyjednoduchosť a časová efektívnosť, čo z neho robí najpoužívanejšiu metódu na založenie pneumoperitonea v laparoskopickej chirurgii. Jeho inherentnou nevýhodou je však potenciál preslepá punkcia-poranenia krvných ciev alebo vnútorností.​ Začiatočníci sa preto musia dôkladne oboznámiť s celým procesom - od pred-kontrol punkčných nástrojov a individuálneho výberu miesta až po štandardizovanú techniku ​​zavádzania, viacrozmerné{2}}overenie polohy a presnú kontrolu parametrov insuflácie -, aby mohli vykonávať bezpečné a spoľahlivé operácie v klinickej praxi.