https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Úvod

V našom predchádzajúcom článku sme diskutovali o štyroch konvenčných minimálne invazívnych punkčných technikách, ktoré by mal ovládať každý chirurg. V súčasnosti sú štyri primárne metódy na zavedenie pneumoperitonea v klinickej praxi:klasická technika uzavretej Veressovej ihlyotvorenou (Hassonovou) technikou, priamym zavedením trokaru a zavedením optického trokaru. Dnes sa zameriame na prvú a najpoužívanejšiu metódu -Veressová ihlauzavretá technika.

Hoci sa vytvorenie pneumoperitonea môže zdať jednoduché, je to základná zručnosť, ktorú musí dôkladne ovládať každý laparoskopický chirurg -, najmä začiatočník -. Tento krok je nielen východiskovým bodom celého postupu, ale aj kľúčovým determinantom následnej operačnej bezpečnosti.

I. Výber miesta vpichu a rezu

1.1 Prečo je Umbilicus preferovaným miestom?

Miesto vpichu pre pneumoperitoneum sa typicky zhoduje s umiestnenímprimárny trokar. Pupočník, ako prirodzená jazva brušnej steny, je najtenšia oblasť s najmenším počtom krvných ciev. Neobsahuje prakticky žiadny podkožný tuk ani svalové tkanivo a jeho anatomická cievna sieť je riedka. V dôsledku toho je riziko intraoperačného aj pooperačného krvácania minimálne. Okrem toho sa pupočná incízia hojí s malým alebo žiadnym viditeľným zjazvením, čo ponúka vynikajúce kozmetické výsledky.

Pri prevažnej väčšine laparoskopických výkonov sa a10 mm rezje vyrobený napupočný stred alebo mierne nad/pod ním. Dôkladné pochopenie vrstvenej anatómie na tejto úrovni je nevyhnutné pre bezpečné umiestnenie primárneho trokaru.

1.2 Nastavenie uhla vloženia podľa telesného habitu

Hrúbka pupočníkového tkaniva sa u pacientov s rôznou hmotnosťou výrazne líši. Uhol vloženia ihly Veress musí byť zodpovedajúcim spôsobom nastavený:

1.3 Úpravy miesta pre zvláštne okolnosti

Infikovaný pupok alebo hlboké predchádzajúce zjazvenie: Prepichnutie by malo byť urobené nadolný pupočný okraj.

Veľká panvová hmota: Ak je panva obsadená veľkým nádorom, miesto vpichu treba posunúťnad pupkom.

Prídavné porty príslušenstva: Bilaterálne subkostálne oblasti, bilaterálne ilické jamky alebo McBurneyov bod - vybrané flexibilne na základe konkrétneho chirurgického postupu.

Predchádzajúca operácia brucha v anamnéze: Vo všeobecnosti by malo byť miesto vpichuVäčšie alebo rovné 3 cm od pôvodnej jazvyaby sa zabránilo potenciálne priľnutému črevu.

II. Technické princípy a postup techniky Veress ihly so zatvorenou

2.1 Dizajnová podstata ihly Veress

Od svojho vynálezu v roku 1938 maďarským chirurgom Jánosom Veressom sa Veressova ihla uzavretá technika stala jednou z najčastejšie používaných metód na vytvorenie pneumoperitonea. Jeho dômyselný bezpečnostný dizajn zahŕňa:

Dutý mandrén s tupou špičkou-s bočnými-výstupmi: Umožňuje insufláciu, irigáciu a aspiráciu cez násadu ihly.

Pružinový-bezpečnostný mechanizmus na základni: Keď sa počas prenikania brušnou stenou stretnete s odporom, vodič sa stiahne do ostrej vonkajšej kanyly. Akonáhle hrot kanyly prerazí pobrušnicu a vstúpi do brušnej dutiny, odpor zmizne a pružina vysunie tupý mandrén dopredu. Tento mechanizmus účinne zabraňuje tomu, aby ostrý hrot kanyly neúmyselne poranil vnútro-brušné vnútornosti.

2.2 Povinné predbežné-kontroly pred prepichnutím

Pred každým použitím je potrebné vykonať nasledujúce kontroly -, ktoré z nich robia nenahraditeľnú súčasť vašej rutiny:

Uistite sa, že lúmen mandrénu je priechodný a bez prekážok.

Vyskúšajte, či sa pružinový{0}}bezpečnostný mechanizmus hladko vysúva a zasúva.

Skontrolujte hrot kanyly, či nie je ohnutý alebo otupený.

Tieto kontroly zabraňujú nesprávnemu odhadu sily vpichu a minimalizujú riziko iatrogénneho poranenia počas punkcie.

2.3 Štandardizovaný postup punkcie

Krok 1: Čistenie a dezinfekcia pupočnej dutiny

Dôkladne očistite pupočnú jamku antiseptickou gázou, aby ste odstránili nahromadené nečistoty a kožný maz. Tento často{1}}prehliadaný krok je rozhodujúci pre prevenciu pooperačnej infekcie rany.

Krok 2: Rez kože

Pomocou kožných klieští uchopte obe strany pupočnej hrany a urobte aStredná incízia ~1 cmpri pupku pomocou skalpelu.

Krok 3: Zdvihnutie brušnej steny

Odstráňte kliešte na kožu a nahraďte ichsvorky na uteráky (svorky Backhaus)aplikovaný na obe strany pupočnej kože, ťahaním hlavy. Tým sa zväčšuje vzdialenosť medzi prednou brušnou stenou a pod ňou ležiacim omentom a črevom, čím sa výrazne znižuje riziko bodného poranenia.

Krok 4: Vloženie ihly

Chirurg drží Veressovu ihlu v pravej ruke a pomaly ju posúva rotačným pohybom kolmo na brušnú stenu (alebo pod uhlom uvedeným vyššie). Keď ihla prechádza predným priamym puzdrom a pobrušnicou, zreteľné"strata odporu" alebo "pop"je cítiť.V tomto bode okamžite zastavte napredovanie.

Alternatívna bežná technika: Niektorí chirurgovia uprednostňujú uchopenie brušnej steny ľavou rukou a priame vloženie Veressovej ihly pravou rukou pomocou otočného pohybu. Obidve metódy sú platné; začiatočníci si môžu vybrať ten, ktorý poskytuje lepšiu hmatovú spätnú väzbu.

III. Potvrdenie úspešného vstupu do peritoneálnej dutiny

Toto jenajdôležitejší overovací krokcelého postupu. Aj keď pocítite stratu odporu, potvrdenie pomocou nasledujúcich metód je povinné.

3.1 Základné metódy potvrdenia

3.2 Pokročilé metódy overovania (keď je strata odporu nejasná)

❶ Aspiračný test

Pripojte injekčnú striekačku naplnenú normálnym fyziologickým roztokom k ihle Veress.

Najprv odsajte: Ak sa nevráti krv alebo obsah čriev, vstreknite 5–10 ml fyziologického roztoku.

Výklad:

✅ Hladká injekcia s neschopnosťou aspirovať → Hrot ihly je správne v peritoneálnej dutine.

❌ Aspiráciou sa vracia krv alebo obsah čreva → Poranenie čreva alebo veľkej cievy; vyžaduje sa okamžité posúdenie konverzie na otvorenú operáciu.

❌ Silné alebo pulzujúce krvácanie →Okamžitá konverzia na otvorenú laparotómiu je povinná.

❷ Pádový test

Pripojte valec injekčnej striekačky bez piestu k hrdlu ihly alebo naneste niekoľko kvapiek fyziologického roztoku priamo na hrdlo. Ak je tekutinarýchlo vtiahnutý do bruchapodtlakom je hrot ihly správne umiestnený.

❸ Včasný insuflačný test - Zlatý štandard, ktorý musí zvládnuť každý začiatočník

Vyššie uvedené testy iba potvrdzujú vstup do „dutiny“, alenemôže definitívne potvrdiť, že táto dutina je peritoneálna dutina(môže to byť intermuskulárny alebo predperitoneálny priestor). Včasný insuflačný test poskytuje konečné potvrdenie:

Pripojte insuflačnú hadičku a nastavte bezpečnostný tlakový limit.

Začnite insufláciu pri anízky prietok 1 l/min.

Pozorne sledujte kombináciu hodnôt tlaku a prietoku:

3.3 Špeciálne situácie vyžadujúce ostražitosť

Ak tlak pneumoperitonea aj prietok plynu zostanú na nízkej úrovni s minimálnou distenziou brucha a po vylúčení netesnosti systému,neúmyselné vpichnutie Veressovej ihly do dutých brušných orgánov (napríklad žalúdka alebo čreva) alebo veľkej krvnej cievy musí byť veľmi podozrivé. Ide o zriedkavú, ale mimoriadne nebezpečnú komplikáciu vyžadujúcu okamžité rozpoznanie a zásah.

IV. Záver

Technika zatvorenej ihly Veress ponúka výhodyjednoduchosť a časová efektívnosť, čo z neho robí najpoužívanejšiu metódu na založenie pneumoperitonea v laparoskopickej chirurgii. Jeho inherentnou nevýhodou je však potenciál preslepá punkcia-poranenia krvných ciev alebo vnútorností. Preto sa začiatočníci musia dôkladne oboznámiť s celým procesom, vrátane všetkých možných abnormálnych scenárov a ich správnych stratégií riadenia, aby mohli vykonávať bezpečné a spoľahlivé operácie v klinickej praxi.