Kontrola bezpečnosti pri používaní trokaru: Ako sa vyhnúť komplikáciám vaskulárnych a viscerálnych poranení

https://www.cookmedical.com/products/ir_dtn_webds/

Výskytsúvisiace s trokarom-ckomplikácií je približne 0,1 % – 0,5 %, ale úmrtnosť na veľké vaskulárne poškodenie môže dosiahnuť 30 % – 50 %. Preto je „bezpečné používanie“ najhorúcejšou témou v tomto odvetví. Zvládnutie úrazových mechanizmov a preventívnych opatrení je predpokladom každej laparoskopickej operácie.

Hlavné typy komplikácií:​ ① Krvácanie z dolnej epigastrickej tepny alebo hlbokej cirkumflexnej ilickej tepny (miesto vpichu je príliš mediálne alebo príliš nízko); ② Tržná rana brušnej aorty/dolnej dutej žily/spoločnej bedrovej tepny (vertikálna slepá punkcia prvého portu príliš hlboká, tenká brušná stena u vychudnutých pacientov); ③ Perforácia čreva/močového mechúra (slepá punkcia u pacientov s anamnézou brušnej operácie a adhézií alebo črevnej obštrukcie s abdominálnou distenziou); ④ Subkutánny emfyzém/hyperkapnia (čiastočné uvoľnenie trokaru alebo slabé utesnenie); ⑤ Incízna hernia (zlyhanie prišitia fascie na portoch väčších alebo rovných 10 mm).

Kľúčové technické body pre bezpečné používanie:

• Zdvihnite brušnú stenu:​ Počas prvej punkcie portu násilne nadvihnite kožu a fasciu pomocou svoriek na uterák, aby ste maximalizovali vzdialenosť medzi prednou brušnou stenou a zadnou peritoneom a veľkými cievami-toto sa musí vykonávať najmä u vychudnutých pacientov.
• Hĺbka-obmedzenia ochrany prstov:Keď držíte trokar, natiahnite palec/ukazovák, aby ste zatlačili na proximálny koniec kanyly, aby ste obmedzili, ako ďaleko obturátor vyčnieva do brušnej dutiny. Okamžite zastavte, keď pocítite stratu odporu, aby ste zabránili tomu, aby hrot trokaru prenikol príliš hlboko a neporanil brušnú aortu za peritoneom.
• Otočte sa a posuňte sa vpred namiesto násilného bodnutia:Použite rotáciu zápästia v kombinácii s miernym tlakom smerom nadol. Keď narazíte na fasciálny odpor, použite o niečo väčšiu silu-nikdy nevykonávajte náhle ťahy. U obéznych pacientov s pevnými brušnými stenami možno penetráciu vykonať v dvoch fázach-najskôr cez fasciu a potom upraviť uhol tak, aby prešiel cez pobrušnicu.
• Preferovať bezpečnostné/vizuálne trokary:​ Trokary s pružinovými-zaťahovacími štítmi automaticky rozmiestnia tupý hrot, aby zakryli ostrý hrot, pričom okamžitý odpor zmizne po preniknutí do pobrušnice. Optické trokary umožňujú priamu vizualizáciu celého procesu punkcie. Obe výrazne znižujú viscerálne poranenia a odporúčajú sa pre vysoko-rizikových pacientov alebo fakultné nemocnice.
• Hassonova otvorená metóda (mini-laparotómia):​ U pacientov s viacerými predchádzajúcimi operáciami brucha, veľkými abdominálnymi herniami, stredným -až{1}}koncom tehotenstva alebo podozrením na rozsiahle zrasty, upustite od slepej punkcie-rezu vrstvu po vrstve až po pobrušnicu, otvorte pobrušnicu pod priamym videním, vložte trokar Hasson{3}}typu a zafixujte ho pneumoperitoneom Toto je najbezpečnejšia alternatíva.
• Pridajte bočné porty pod priamym videním:Druhý a tretí trokar sa musí umiestniť pod laparoskopické osvetlenie a "presvetlenie", aby sa vybrali avaskulárne oblasti. Pomaly otáčajte a neustále sledujte, či hrot ihly tlačí na črevo, než úplne prenikne.

Ak po zavedení trokaru dôjde k aktívnemu krvácaniu z kanyly, vyliatiu obsahu čreva alebo náhlej intraoperačnej hypotenzii, okamžite zhodnoťte povahu poranenia-menšie krvácanie do brušnej steny možno zvládnuť elektrokauterizáciou alebo kompresiou po odstránení puzdra; podozrenie na vážne poranenie ciev alebo čreva vyžaduje rýchlu konverziu na otvorenú operáciu. Systematické bezpečnostné školenia sú základným spôsobom, ako minimalizovať riziká používania trokaru.